A doença de Parkinson (DP), descrita originalmente por James Parkinson em 1817, afeta cerca de 1% da população mundial com idade superior a 65 anos (sua prevalência é tanto maior quanto maior a idade), sendo mais comum em homens que mulheres. Apesar de ser caracteristicamente uma doença da terceira idade, em 10% dos casos pode ter início entre 21-40 anos (parkinsonismo de início precoce) ou mesmo em indivíduos com idade inferior a 21 anos (parkinsonismo juvenil).

Decorre da morte de células dopaminérgicas de uma área cerebral denominada substância negra compacta. A dopamina é uma substância neurotransmissora essencial para a realização dos movimentos voluntários de forma automática. Quando a morte destas células é superior a 50%, o controle motor do indivíduo fica comprometido, e surgem as manifestações motoras desta doença, sendo quatro as principais: bradicinesia (lentidão dos movimentos), rigidez muscular (mais facilmente observável ao se movimentar as articulações), tremor e distúrbios posturais (alteração do equilíbrio e do andar). A presença de duas das três primeiras manifestações é suficiente para se estabelecer o seu diagnóstico, desde que uma delas seja a bradicinesia. O tremor, que muitos associam a esta doença, pode inclusive não ocorrer. Outras manifestações são os distúrbios da fala (fala baixa e com articulação prejudicada, dificultando sua compreensão), dificuldade para a deglutição e para escrever (letra torna-se pequena – micrografia), face com pobreza de expressão (hipomimia), redução ou perda do balanço dos braços ao andar, humor deprimido, piora do olfato, etc. Esta doença costuma instalar-se de forma lenta e progressiva, mais comumente iniciando-se com sintomas apenas de um lado do corpo, ou mesmo em um só membro, e só posteriormente acometendo o outro lado.

O diagnóstico da DP, também denominada parkinsonismo típico, é eminentemente clínico. Exames complementares como ressonância magnética, SPECT cerebral e PET-CT cerebral, todavia, podem ser necessários para se estabelecer o diagnóstico diferencial com doenças que se assemelham à DP (parkinsonismo atípico). Apenas para se ter uma ideia, de todos os casos de parkinsonismo, 70% compreendem a DP e os demais casos, as várias doenças classificadas como parkinsonismo atípico.

O tratamento da DP inclui a fisioterapia, terapia ocupacional, fonoterapia, suporte psicoterápico e o uso de medicações. A atividade física é fortemente recomendada, quanto mais melhor.

O tratamento medicamentoso visa aumentar o nível de dopamina, o neurotransmissor que se encontra afetado nesta doença em decorrência da morte das células dopaminérgicas, quer seja pelo uso de seu precursor (levodopa), pelo uso de substâncias que têm efeito similar ao da dopamina (drogas dopaminérgicas, como o pramipexol, rotigotina, amantadina, pergolida, lisurida, apomorfina), ou através de substâncias que reduzem a degradação da dopamina, aumentando sua durabilidade (entacapona, tolcapona, selegilina e rasagilina).

Atualmente, várias drogas estão disponíveis no mercado para o tratamento da DP. Não obstante, a mais eficaz continua sendo a mais antiga, a levodopa, disponibilizada para uso clínico desde 1967. Após 6 anos de tratamento, todavia, cerca de 50% dos pacientes apresentam efeitos adversos do tratamento com a levodopa, quais sejam: discinesias (movimentos anormais da boca, face, tronco e membros), redução da duração do efeito da levodopa, flutuações motoras e complicações psiquiátricas e gastrointestinais.

Estando o paciente adequadamente tratado (mínimo de 5 anos de doença) e se apesar disso as manifestações da doença ou os efeitos indesejáveis do tratamento forem causa de significativo prejuízo para o funcionamento do paciente (atividades laborativas, atividades de vida diária), o tratamento cirúrgico pode ser indicado. Deve-se salientar que: 1- A cirurgia não é curativa, sendo apenas mais uma forma de tratamento, sendo as demais (medicamentos, fisioterapia, terapia ocupacional e fonoterapia) ainda necessárias após a mesma; 2- A decisão final pela cirurgia cabe ao paciente, após esclarecido quanto aos riscos e benefícios da mesma; e 3- Das manifestações da doença, as que apresentam melhor resposta ao tratamento cirúrgico são o tremor, a rigidez e a bradicinesia; os distúrbios posturais e da escrita podem também melhorar, mas não as demais manifestações parkinsonianas (dificuldade para a deglutição e distúrbio da fala, dentre outros).

A deficiência de dopamina determina a hiperatividade de algumas estruturas cerebrais, como o núcleo subtalâmico e globo pálido interno, e é a hiperatividade destas estruturas a responsável pelas manifestações da DP. O tratamento cirúrgico visa, pois, a redução desta hiperatividade, seja pelo uso de estímulo elétrico (estimulação cerebral profunda = deep brain stimulation = DBS) ou pela inativação destas estruturas utilizando-se o aumento da temperatura nas mesmas (cirurgia ablativa). A técnica mais utilizada em todo o mundo, nos dias atuais, é a DBS.

A DBS consiste no implante de eletrodos no interior do cérebro, geralmente em ambos os lados, naquelas estruturas que estão hiperativas na DP. Estes eletrodos são conectados através de cabos a um estimulador interno (“marcapasso” cerebral) que é implantado no tórax, sob a pele, abaixo da clavícula. Todos estes componentes (eletrodos, cabos e marca-passo) ficam sob a pele, nada estando exposto. Após a cirurgia, ao longo de vários dias, utilizando-se um programador (uma espécie de computador portátil), o marca-passo é progressivamente programado para se obter alívio das manifestações da doença.

Acentuado alívio do tremor é obtido em 90% dos casos, da rigidez, em 85%, e da bradicinesia, em 70%.

Os riscos da cirurgia são baixos, destacando-se pequena hemorragia, em 3%, e grande hemorragia com consequências agravantes como paralisia, perda da fala ou mesmo óbito, em 0,5%. Infecção do sistema de neuroestimulação pode ocorrer em 3% dos casos.

Cumpre salientar que o nosso Serviço no Instituto de Neurologia de Goiânia é um dos maiores centros de referência para o tratamento cirúrgico da doença de Parkinson na América Latina.

Po Prof. Dr. Osvaldo Vilela Filho.

PhD Serviço de Neurocirurgia Funcional e Estereotáxica Instituto de Neurologia de Goiânia.

CRM GO 5487