Centro de Epilepsia do ING - Departamento de Neurofisiologia

O Instituto de Neurologia de Goiânia oferece uma área exclusiva para os serviços de Neurofisiologia Clínica e Epilepsia.

A área de 200 metros quadrados concentra três equipamentos de eletroencefalografia, um de eletromiografia e cinco de vídeo-monitorização, para avaliação pré-operatória das cirurgias de epilepsia, sendo que quatro deles são destinados exclusivamente ao programa de cirurgia de epilepsia do SUS. O quinto trata-se de equipamento japonês Nihon Kohden de última geração, com recursos tecnológicos sofisticados, para avaliações de pacientes com eletrodos intracranianos.

Ao longo dos últimos 30 anos, mais de 2500 cirurgias de epilepsia foram realizadas, número superado em poucos lugares do mundo.

CENTRO DE TRATAMENTO DE EPILEPSIA

O INSTITUTO DE NEUROLOGIA DE GOIÂNIA (ING) ou HOSPITAL NEUROLÓGICO DE GOIÂNIA  tem atendido e desenvolvido trabalhos em epilepsia desde a década de 80, quando se instalou o CENTRO DE TRATAMENTO DE EPILEPSIA (CTE).

O CTE se tornou local de referência para investigação de epilepsia de difícil controle e para tratamento cirúrgico de casos selecionados.

O CTE foi credenciado pelo SUS, isto se mantém os dias atuais, tendo realizado mais de 5000 investigações e em torno de 2800 mil cirurgias.

Esta larga experiência talvez seja a maior da América Latina, com resultados semelhantes a outros centros brasileiros ou de exterior.

Nos anos recentes  o CTE estendeu  seu atendimento para alguns convênios e pacientes privados. As consultas são realizadas em consultórios dos profissionais, todos localizados no Bueno Medical Center.

Telefone  (62) 3250 3181 e e-mail epilepsia@neurologico.com.br.

 Os exames de EEG, VIDEO-EEG e investigação radiológica por tomografia ou ressonância magnética de crânio (3 tesla) no ING. Atendimentos de emergência, internações e cirurgias também no ING.

A experiência de anos de atendimento e o constante aperfeiçoamento da instituição e dos profissionais envolvidos, asseguram a melhor qualidade possível no tratamento de casos de epilepsia, desde os mais simples até os mais complexos.

São realizadas diferentes técnicas cirúrgicas para os casos que não controlam adequadamente com medicamentos, sejam aquelas tradicionais com ressecção do tecido cerebral que causa a epilepsia ou com implante de marca-passo (estimulador vagal).

A equipe profissional compõe-se dos seguintes especialistas:

 

Neurologistas:           Dr. Sebastião Eurico de Melo Souza

                                      Dra. Louise Lobo Lopes

 

Neurofisiologista:     Dr. Francisco J Martins Arruda

 

Neurocirurgiões:       Dr. João B Arruda

                                      Dr. Joaquim da Costa

                                      Dr. Vladimir Arruda Zaccariotti

                                      Dr. Henrique da Veiga Lobo

                                      Dr. Ricardo Lobo Lopes

                                      Dr. Valter da Costa

 

Neuropediatra:           Dr. Hélio van der Linden

 

Psiquiatra:                   Dr. Paulo Maurício de Oliveira

 

Neuropsicóloga:         Dra. Telma Campos

 

Neuro-radiologista:   Dr. Alexandre da Cunha Bastos

 

 

 

EPILEPSIAS

Epilepsia é a possibilidade de uma pessoa apresentar tipos variados de crises, que podem se tornar repetitivas. Crise significa um episódio curto, que dura poucos minutos. Quase sempre começa e termina rapidamente, mas pode demorar um pouco para a pessoa recuperar-se completamente. As crises ocorrem por descargas elétricas anormais ( descargas epilépticas) que surgem no cérebro, que são paroxísticas ( que surgem e desaparecem ao acaso) e que são detectadas pelo EEG.

O tipo de crise varia conforme o local do cérebro onde inicia, por isso há crises fortes, fracas, focais, generalizadas, conscientes ( perceptivas), inconscientes( disperceptivas). Podem ser tão leves e fugazes que passam desapercebidas e não são valorizadas.

As crises mais conhecidas são as grandes convulsões, com queda, repuxos no corpo todo, causando impressão de gravidade.  As ausências são breves fuga de sentidos, de segundos de duração: a criança parece “encantada”. Nas crises focais  perceptivas, o paciente percebe tudo, por exemplo, formigamento numa mão, repuxos em uma parte do corpo, pensamento repetitivo. Crises focais disperceptivas são muito interessantes porque o paciente não vê, porém executa movimentos como estalar os lábios, mastigar, esfregar a mão no corpo, procurar coisas, andar a esmo, sem atender aos chamados.

Cada um desses tipos corresponde a pontos diferentes do cérebro onde está localizada a origem das descargas epilépticas (foco). Também podem ter causas diferentes,  hereditárias ou adquiridas e os tratamentos também podem ser diferentes.

O neurologista procura separar bem todos os tipos para acertar melhor com o tratamento. Existem atualmente muitas drogas que podem ser receitadas para controlar as crises. Os remédios não servem para todas as epilepsias, precisa saber escolher bem.

O neurologista faz uma consulta bem detalhada, ouvindo toda a história do problema: detalhes fazem uma grande diferença. Examina cuidadosamente o paciente. Solicita exames que possam ajudar em descobrir as causas para facilitar o tratamento. São importantes exames de sangue, tomografia, eletroencefalograma e ressonância magnética da cabeça. Às vezes não se precisa de  todos, o médico é quem decide.

Quando existe uma causa que possa ser  curada, a epilepsia desaparece, ou seja o paciente não tem mais crises. Mas, isso não acontece na maioria das vezes e então procura-se controlar com remédios que  tem que ser tomados sempre.

Uma outra alternativa é fazer uma  cirurgia para retirar a causa e ver se assim consiga curar a epilepsia. A cirurgia infelizmente não serve para todos. São relativamente poucos casos que tem indicação para serem operados. Esta seleção é muito cuidadosa para não cometer erros. O neurologista já tem uma idéia dos que podem ser operados, mas precisa internar e fazer uma série de exames. Um dos mais importantes é a vídeo-eletroencefalografia, que é um eletroencefalograma contínuo  por horas a dias, com o paciente filmado em vídeo, até que as crises apareçam e o EEG descubra onde começam. Se a ressonância mostra uma cicatriz, por exemplo, e o EEG  prova que a crise começa ali, a cirurgia retira a cicatriz e pode resolver o problema.

O que é importante é saber que hoje a Neurologia dispõe de muitos recursos para tratar a epilepsia. Pode-se afirmar que 80% dos epilépticos pode levar uma vida normal.

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CIRURGIA DE EPILEPSIA

A epilepsia é uma entidade clínica de grande abrangência,  com incidência de cerca de 3% na nossa população. Praticamente trata-se de um problema de saúde pública.

O tratamento é o uso de medicamentos  por tempo prolongado, senão para toda a vida.

Os recursos farmacológicos estão se desenvolvendo progressivamente, com novas drogas sendo produzidas, aumentando o arsenal terapêutico disponível. Entretanto, as novas aquisições não são mais eficazes embora sejam úteis em uma pequena proporção de falhas terapêuticas das drogas antigas. Também, os novos lançamentos, possuem menos efeitos adversos, o que é uma qualidade apreciável.

Somando todos esses recursos, continuamos com uma proporção importante, cerca de 30% dos casos, em que não se obtém  controle satisfatório, com um ou mais medicamentos associados.

A crise epiléptica por se apresentar de modo imprevisível e com perda de consciência, gera absenteísmo, licenças do trabalho, perda do emprego ou rejeição para se empregar, dependência de ajuda financeira. O portador não pode dirigir veículos, sofre interferência nos relacionamentos e tem restrições de viver com autonomia. Há despesas maiores com educação por vezes com métodos especiais, mais gastos comprometendo o orçamento familiar.

Além de comprometer a qualidade de vida, acaba promovendo um enorme ônus financeiro para os provedores de saúde, governamental ou privado.

Perda da produtividade em epilepsia é igual a soma das perdas que ocorrem em portadores de diabetes, depressão, ansiedade e asma juntos.

Os casos sem controle completo das crises, possuem baixa qualidade de vida, ficam afastados do mercado de trabalho, sofrem discriminação social, não produzem, exigem cuidados e atenção permanente de familiares, necessitam de assistência médica frequente e de auxílio financeiro do governo. E o que é mais importante, são pessoas que tem que suportar um grande sofrimento físico e emocional. Alguns deles podem também ter distúrbios comportamentais desde a apatia até a agressividade.

É importante chamar a atenção que a epilepsia refratária é uma doença progressiva, as crises vão se tornando mais resistentes e frequentes  e comprometendo as funções cognitivas dos portadores, principalmente a memória..

Para estes pacientes sem controle farmacológico adequado de suas crises, existe a possibilidade de que um tipo de cirurgia possa modificar favoravelmente o prognóstico.

Em casos rigorosamente selecionados, pode-se obter o controle das crises em até 60% dos casos operados. Esta estatística é confirmada em vários centros mundiais de cirurgia de epilepsia, incluindo os brasileiros.

O processo de seleção dos casos para cirurgia é trabalhoso e minucioso. Nem todo caso refratário tem indicação cirúrgica. Em outras palavras não há recurso cirúrgico para todos os casos em que não se obtém sucesso terapêutico.

Os casos fármaco-resistentes são aqueles em que mais de um fármaco antiepiléptico se mostrou ineficaz, em doses adequadas, utilizado por um período de alguns anos. Esses casos é que são considerados candidatos a cirurgia.

 

AVALIAÇÃO DE CANDIDATOS A CIRURGIA

Os pacientes são internados na Unidade de VIDEO-EEG. São instalados eletrodos de EEG que permanecem por dias, até que o paciente sofra uma crise epiléptica que é registrada e gravada em Vídeo. São necessárias, em média, 5 crises e para isso costumam ser necessários de 5 a 10 dias de monitorização. As crises registradas são analisadas pelo médico especialista. Além disto, cada paciente realiza exames laboratoriais incluindo determinação do nível sanguíneo do(s) fármaco(s) antiepiléptico(s), ressonância magnética do crânio.

História, exames físico e neurológico são realizados pelo neurologista responsável pela unidade. Avaliação e parecer de psiquiatra faz parte do programa, importante para definir se há ou não transtornos psiquiátricos, que podem até contraindicar uma cirurgia. Testes neuropsicológicos são parte fundamental da investigação, para determinação do tipo de comprometimento e localização topográfica das manifestações clínicas.

Ao final desta fase, classifica-se o tipo de crise e determina-se a síndrome epiléptica em questão. Procura-se chegar até ao diagnóstico etiológico, concluindo pela causa da epilepsia ( estrutural, infecciosa, metabólica, genética).

Se os dados finais conseguem determinar com precisão o local de origem das crises ( por exemplo epilepsia da parte mesial do lobo temporal) e se existir uma indicação cirúrgica segura, então para aquele paciente é indicada a cirurgia.

 

A UNIDADE DE VIDEO-EEG

Esta unidade situa-se dentro do hospital, o que garante segurança e atendimento de imediato em emergências. Os leitos são protegidos com grades revestidas de capas almofadadas. Cada leito tem seu monitor de vídeo acoplado ao EEG com registro contínuo. Monitorização cardíaca continua assim como da saturação de oxigênio.

Um técnico presente 24 h controla numa central o que está acontecendo no traçado e nos leitos. O paciente só sai do registro para necessidades fisiológicas e higiene. A unidade é supervisionada pela enfermagem daquele setor, que tem treinamento diferenciado e se responsabiliza pela medicação e cuidados hospitalares.

Emergências são atendidas pelo neurologista de plantão presente permanentemente no hospital. O neurologista clínico responsável pela unidade fica a distância e pode ser alcançado a qualquer momento. O neurofisiologista clinico analisa todos os traçados e vídeos diariamente.

A medicação anti-epiléptica é mantida nos primeiros dias e, se necessário, reduzida gradualmente até a suspensão completa. A duração da internação nesta unidade depende de ocorrer crises suficientes para a definição do caso; a média  é de 5 a 10 dias, encerrando em 2 semanas se não ocorrerem eventos.

As indicações para o VÍDEO-EEG são várias, mas 3 são mais frequentes:

. classificação do tipo de crise e de síndrome epiléptica

. diagnóstico diferencial com crise não-epiléptica

. avaliação para indicação de cirurgia.

O esquema terapêutico é analisado e pode ser modificado se houver indicação.

Encerrada esta fase, no caso de avaliação de cirurgia, a equipe multidisciplinar se reúne, analisa detalhadamente o caso e decide se é cirúrgico ou não. Também ali se define qual tipo de cirurgia é o melhor indicado.

Pode acontecer que esta avaliação não seja suficiente para a definição, sendo necessário o prosseguimento da investigação utilizando outros métodos como colocação de eletrodos na superfície do cérebro ou na sua profundidade ou através do forame oval, técnicas que exigem cirurgia. Com os eletrodos implantados, o paciente retorna a Unidade de Vídeo-EEG  para novos registros.

 

A CIRURGIA

Existem diferentes tipos de cirurgia, sejam tradicionais com abertura do crânio ou com colocação de marca-passo externo ( estimulação do nervo vago no pescoço ou  estimulação cerebral profunda). A grande maioria se enquadra na cirurgia tradicional, com abertura do crânio, exposição da área afetada, fazendo-se a retirada daquele tecido responsável pelas crises. Pode ser necessária a presença do neurofisiologista na sala de cirurgia para estimular o cérebro ou colocar eletrodos na superfície cerebral para mapear com precisão  a área a ser retirada. Também existe a técnica de desconexão em que apenas secciona partes do cérebro, sem retirada de tecido nervoso.

Alguns casos podem ter indicação de marca-passo ou estimulador que fica debaixo da pele no peito, abaixo da clavícula. Este aparelho tem uns fios ( eletrodos) que são introduzidos dentro da cabeça por pequenos orifícios. O marca-passo gera impulsos elétricos que são transmitidos pelos eletrodos para dentro do cérebro e que corrigem as descargas epilépticas.

Assim fica claro que há várias modalidades cirúrgicas disponíveis e é a equipe multidisciplinar que escolhe a mais conveniente para cada caso específico.

A cirurgia de epilepsia obtém controle total das crises em 45 a 60% dos casos operados. É uma das neurocirurgias com maior efeito positivo.

Trabalhos tem mostrado, além dos benefícios médicos, que a redução parcial ou total dos medicamentos e a diminuição da necessidade de consultas e internações, que há uma real redução nos custos para os provedores de saúde e também um ganho fenomenal na qualidade de vida dos portadores.

Estes benefícios são mais evidentes quando a cirurgia é realizada mais precocemente, nos primeiros 5 anos, antes que o paciente esteja muito comprometido e de alguma forma incapacitado ou retirado do mercado de trabalho. As crianças tem as condições ideais para alcançar os maiores sucessos.

 

O  QUE  FAZER  EM  CASO  DE  ATAQUE  EPILÉPTICO.

Preste toda ajuda necessária, não abandone o paciente, permaneça calmo.

Ampare-o para não cair.

Tire os óculos, afrouxe a gravata, paletó e a camisa.

Coloque-o  deitado mesmo se estiver sentado.

Tire o que estiver por perto que possa machucá-lo.

Proteja a cabeça, coloque algo macio por baixo.

Vire-o de lado para sair a secreção salivar.

Não   tente removê-lo para outro lugar. As crises são breves ( até 5 minutos),

portanto  fique no mesmo local.

Não o contenha se quiser movimentar, apenas acompanhe.

Não jogue nem dê água,  nada para cheirar ou beber.

Não coloque nada na boca: os dentes podem cerrar e cortar ou quebrar

(não existe o perigo  da língua enrolar e sufocar o paciente).

Se o ataque durar mais de 5 minutos, chamar  emergência médica.

Permaneça  junto até a pessoa recuperar os sentidos e contate

alguém  da família ou socorro médico.

Para mais detalhes sobre epilepsia, acesse o site da Liga Brasileira de Epilepsia:

(www.epilepsia.org.br).

 

TRATAMENTO  DAS  EPILEPSIAS

Os fármacos antiepilépticos ( FAE) são a principal modalidade de tratamento , com a finalidade de parar com as crises sem causar efeitos adversos ( E A) que possam afetar a qualidade de vida ( QV).

O controle de crises também  é capaz de reduzir morbidade e o risco de mortalidade prematura que está associada a repetição de crises particularmente as convulsões.

Apesar da disponibilidade de mais de 25 FAE no mundo, os atuais são efetivos em apenas 66% dos pacientes. Alguns relatos falam de 80% mas nos EUA  em levantamentos de 2013 e 2015, mostrou-se que mais de 50% continua tendo crises.

De todos os FAE, apenas uns poucos são considerados de primeira linha. Alguns podem ser usados  para crises focais e generalizadas, enquanto outros são específicos para determinadas formas de epilepsia.

A escolha do FAE é influenciada por circunstâncias individuais como idade, sexo, potencial de gravidez, comorbidades, tolerabilidade. E por outro lado pelo tipo de crise e da síndrome epiléptica.

Em idosos tem que se  observar as comorbidades  e o uso de outras drogas, evitando-se os FAE de maior interação.

Quando deve -se  iniciar o tratamento, já que o início após  a primeira crise não afeta o prognóstico?  É boa prática esperar uma segunda crise, exceto nos casos de alto risco de recorrência ( exame neurológico com sinais focais,  EEG anormal ou alterações na neuroimagem).

Pode-se levar em considerações também  a opinião do paciente  e familiares e  o prejuízo  que uma crise traria na atividade ( no trabalho, por exemplo). Uma questão é se as crises foram muito infrequentes.

Os FAE devem ser introduzidos lentamente, com doses incrementadas gradativamente dependendo dos EA ( ou de alergia ). Deve-se chegar, se necessário, até a dose máxima tolerada, antes de descartá-lo como não eficaz. Mas se houver EA importantes, o  FAE deve ser  reduzido ou suspenso.

Se o FAE não tiver resultado satisfatório, deve ser substituído por outro FAE de primeira linha. Se todos os de primeira linha forem ineficazes,  deve-se associar um de segunda linha.

Monoterapia deve ser sempre preferida porque a politerapia tem menos aderência, há interações e maior toxicidade a  longo prazo.

Epilepsia resistente aos FAE é assumida após falha de 2 FAE  apropriados, em monoterapia ou  associados. Nesta altura sugere-se reavaliação do caso para afastar possíveis  condutas inadequadas  ou checar se o diagnóstico está correto.

A determinação do nível sanguíneo dos FAE só e necessário se o paciente continua tendo crises ou na presença  de EA. Também é útil para checar se o paciente está tomando corretamente a medicação  e possíveis interações entre drogas, quando precisar ajustar a dose com anticoncepcionais ou gravidez.

EA são frequentes, os mais são neuropsiquiátricos ( fadiga, tonturas, desequilíbrio irritabilidade),  mas os FAE podem afetar  a função de qualquer órgão. Precisam de muita atenção porque costumam ser  insidiosos. Disfunção sexual pode ocorrer com os fortes indutores.

Na mulher com possibilidade de engravidar, deve-se sempre alertar para riscos de teratogenicidade. Evitar sempre que possível  o valproato. Esclarecer sobre interação e redução de eficácia dos anticoncepcionais. E que estes podem diminuir o efeito da  lamotrigina e com isso perder o controle das crises.

Além da interação com outras drogas, os FAE fortes indutores podem interferir  com o metabolismo do folato, dos ossos e das glândulas endócrinas ( hipotireoidismo com CBZ).  A fenitoina aumenta a glicemia. O valproato aumenta peso, provoca queda de cabelos e induz a tremor.